- Una persona se desploma repentinamente en el suelo, ¿qué haces? Dada la elección entre actuar o no actuar, seguramente cada persona razonable dirá que debemos actuar sin dudarlo.
- ¿Pero cómo?
- Primero recopilamos rápidamente los datos disponibles: verificamos si la persona colapsada tiene pulso, si está respirando, si responde a señales verbales. Si no, sospechamos un paro cardíaco e inmediatamente comenzamos la RCP, pero aún así tratamos de recopilar datos nuevos y mejores a medida que avanzamos.
- Si un monitor de presión arterial está disponible y encontramos que la presión del paciente está bien y su pulso es regular, aunque ni siquiera lo sentimos al principio, todo cambia. La situación no es tan grave como habíamos pensado.
- Tal vez comienza a hablar, aunque su respiración aún es difícil: nuestras compresiones torácicas le han roto las costillas.
- Si no detenemos la RCP, el hueso puede perforar sus pulmones, causando un neumotórax a tensión, una afección potencialmente mortal que debe tratarse de inmediato.
- A pesar de nuestras mejores intenciones,
El principal desafío en epidemiología es cómo traducir lo que sabemos, y lo que sabemos sobre lo que sabemos, en el mejor curso de acción.
EN UNA EMERGENCIA NO NOS PREGUNTAMOS «SI» DEBEMOS ACTUAR, SINO «CÓMO» DEBEMOS ACTUAR PARA QUE NUESTRAS ACCIONES HAGAN MÁS BIEN QUE MAL. ESE ES EL PRINCIPAL DESAFÍO EN EPIDEMIOLOGÍA.
- La primera pregunta en emergencias, este ejemplo enseña, no es si actuar. Es más bien cómo actuar para garantizar que nuestras acciones hagan más bien que mal.
Las poblaciones no son pacientes individuales, por supuesto, pero la lección es importante para pensar en el debate sobre la respuesta correcta a la crisis de COVID-19.
- En su reciente ensayo en estas páginas, el filósofo de la medicina Jonathan Fuller arroja luz sobre este debate al describir dos tradiciones opuestas en epidemiología: una, la epidemiología de la salud pública, que se basa en modelos y una diversidad de datos, y otra, la epidemiología clínica, que premios de evidencia de alta calidad de estudios aleatorizados.
- En una respuesta igualmente reflexiva, el epidemiólogo Marc Lipsitch explica en qué se equivoca esa oposición.
- Tanto Fuller como Lipsitch han expresado elocuentemente los mundos simultáneamente competitivos y coexistentes de modelos y evidencia.
- Espero que todos estemos de acuerdo en que necesitamos ambos.
La ciencia es difícil. No podemos permitirnos apartar la vista de datos, disciplinas, enfoques y métodos útiles.
- Amo la ciencia porque la mayoría de las veces me siento profundamente ignorante, necesito educación continua.
Estoy agradecido a todos mis colegas, sin importar su disciplina, porque ayudan a reducir mi ignorancia.
- Al mismo tiempo, debemos estudiar las fortalezas, debilidades y complementariedad de varios puntos de vista.
El principal desafío en epidemiología, en particular, es cómo traducir lo que sabemos, y lo que sabemos sobre lo que sabemos, en el mejor curso de acción.
LA MAYORÍA DE LOS CIENTÍFICOS Y MÉDICOS NO TIENEN NI IDEA DE LO QUE ES LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE), QUE RECLAMA MENOS TEORÍAS Y MEJORES RESULTADOS
- Como sugiere sabiamente Lipsitch, la epidemiología de las enfermedades infecciosas y la epidemiología clínica no son necesariamente dos estereotipos opuestos; casi siempre están entremezclados.
- Y como Fuller reconoce de pasada, pueden coexistir en la misma agenda de investigación, en la misma institución, incluso en la misma persona.
- La mayoría de los científicos no pueden ubicarse en un compartimento u otro; luchan para que sus cerebros funcionen en diferentes paradigmas.
Ambos ensayos me clasifican bajo el paraguas de la medicina basada en la evidencia (EBM), pero si bien es cierto que he escrito documentos con «medicina basada en la evidencia» en el título, no tengo un título oficial en EBM.
- Cuando entrené en el campo con el difunto Tom Chalmers y Joseph Lau, no había grados de ese tipo.
- El término «medicina basada en la evidencia» en sí no fue acuñado hasta 1992 por epidemiólogos clínicos en la Universidad McMaster en Canadá.
Incluso ahora, casi treinta años después, en la mayoría de los lugares, la mayoría de los científicos y médicos aún no tienen ni idea de qué es realmente la MBE.
- Mi formación oficial de becas, de hecho, fue en enfermedades infecciosas.
No debemos apartar la vista de los daños reales de nuestras intervenciones más drásticas, que también afectan desproporcionadamente a los desfavorecidos.
- Sin embargo, independientemente de la dificultad de clasificar a los científicos en contenedores, la ciencia finalmente funciona, ya que los investigadores comparten conocimientos y corrigen conceptos erróneos.
- E incluso si damos por sentados los estereotipos de las dos tradiciones, sus características deberían revertirse en un aspecto.
- En cierto sentido, es la epidemiología clínica la que tiende a ser más pragmática y, por lo tanto, más orientada a la acción que su papel de aluminio.
- La epidemiología tradicional, incluidos los programas de investigación sobre los mecanismos de la enfermedad, puede estar muy lejos de las preguntas de acción, por una buena razón: la ciencia básica tiene un gran valor en sí misma para aprender sobre la naturaleza y modelar sus misterios.
- Por el contrario, MBE, en particular, defiende menos teoría y más resultados del mundo real, menos especulación y más enfoque en los resultados que más importan.
- Para decirlo crudamente pero bruscamente, la sensibilidad MBE es que las teorías no cuentan mucho cuando no salvan vidas.
- Ese proceso de salvar vidas se centra en las decisiones de acción.
- Los practicantes de MBE saben muy bien que no actuar tiene consecuencias.
- Una lección central que enseña es que es mejor que elijas sabiamente lo que haces y lo que no.
¿QUÉ SIGNIFICA TODO ESTO EN EL CASO DE COVID-19?
- El 3 de marzo, el director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS) presentó una conferencia de prensa con estas palabras angustiosas:
“A nivel mundial, alrededor del 3,4 por ciento de los casos reportados de COVID-19 han muerto. En comparación, la gripe estacional generalmente mata a mucho menos del 1 por ciento de los infectados «.
- Otros hablaron de un número de reproducción muy alto, de casi ninguna infección asintomática, y de la alta probabilidad de que el virus infecte a la mayoría de la población mundial.
- Muchos, incluido el equipo dirigido por Neil Ferguson en el Imperial College de Londres, hicieron comparaciones con la pandemia de 1918, que costó al menos 50 millones de vidas.
Estas afirmaciones tuvieron un impacto dramático y posiblemente peligroso en la percepción pública.
- Además, si estas afirmaciones hubieran sido ciertas, cualquier profesional de la MBE solicitaría medidas de bloqueo rápidas y completas.
La Medicina Basada en la Evidencia es muy clara en tales situaciones: si el riesgo es de 50 millones de muertes, cerrar el mundo por un mes o dos no es nada.
- Pero era mi lado de estudioso de la enfermedad infecciosa el que se hacía preguntas.
Un virus que se propaga como un incendio forestal, matando a uno de cada treinta e infectando a casi todos en ausencia de una vacuna, debería haber matado a muchas más personas en China y debería haberse extendido ampliamente en todo el mundo, tal vez con millones de muertes, a mediados de marzo.
- Por lo tanto, como escribí en un artículo de opinión en Stat News,
comencé a alegar que buscamos obtener mejores datos lo más rápido posible para informar mejor nuestras acciones.
- Creo que el bloqueo se justificó como una respuesta inicial, dado lo poco que sabíamos sobre este nuevo virus, pero también creo que necesitábamos mejores datos para decidir los siguientes pasos.
HEMOS APRENDIDO QUE COVID-19 ES UNA ENFERMEDAD DE LA DESIGUALDAD: AFECTA SOBRE TODO A LOS ANCIANOS, A LOS POBRES Y A LAS PERSONAS CON MÚLTIPLES ENFERMEDADES
Y dado lo que sabemos ahora, es razonable considerar alternativas al bloqueo de toda la población, incluso mientras continuamos con las medidas preventivas de higiene, ejercemos controles locales de infecciones, nos enfocamos en proteger a los que están en mayor riesgo y apoyamos los sistemas de atención médica para atender a los pacientes que están enfermos.
- Dos meses y medio después de que COVID-19 se declarara oficialmente una pandemia, lamentamos una gran y aguda pérdida de vidas, especialmente en lugares como Lombardía y Nueva York.
- Desde que se detectó el brote en Wuhan en diciembre de 2019, se estima que la cifra global de muertes es de 346.000 hast este escrito.
- Pero debido a que nuestras intervenciones pueden dañar y ayudar, no es irrazonable poner este número en contexto.
- Ahora sabemos que el número de muertos no es comparable al de la pandemia de 1918.
- Ahora también sabemos que el virus se ha extendido ampliamente, pero para la gran mayoría de las personas es mucho menos letal de lo que pensábamos: mata a mucho menos del 3.4 por ciento de aquellos que desarrollan síntomas.
- A fines de la semana pasada, los CDC adoptaron una tasa de mortalidad estimada de 0,4 por ciento para aquellos que desarrollan síntomas y reconocieron que hay muchas otras personas infectadas que no desarrollan ningún síntoma.
- Estas estimaciones continuarán mejorando a medida que pase el tiempo, pero está claro que los números son mucho más bajos de lo que se temía.
- La tasa de mortalidad por infección exacta varía según las poblaciones y los entornos, pero parece que en la mayoría de las situaciones fuera de los hogares de ancianos y los hospitales, tiende a ser muy baja.
- Hemos aprendido que COVID-19 es otra enfermedad que desafortunadamente y desproporcionadamente afecta a los ancianos, los desfavorecidos y aquellos con múltiples afecciones médicas subyacentes.
Además de masacrar hogares de ancianos y tener el potencial de infectar a muchos pacientes y proveedores vulnerables en los hospitales, emerge dolorosamente como otra enfermedad de desigualdad.
- Los pobres, las personas sin hogar, las personas en las cárceles y los trabajadores de bajos salarios en las plantas procesadoras de carne y otros trabajos esenciales se encuentran entre los más afectados, mientras que las personas privilegiadas como yo están haciendo videoconferencias con seguridad.
- Esa es una trágica disparidad.
Dado lo que sabemos ahora, es razonable considerar alternativas al bloqueo de toda la población, incluso si nos enfocamos en proteger a los que están en mayor riesgo y en apoyar los sistemas de atención médica para atender a los pacientes que están enfermos.
DEBERÍAMOS BUSCAR ALTERNATIVAS AL CONFINAMIENTO DE TODA LA POBLACIÓN SANA, MIENTRAS PROTEGEMOS A LOS MÁS VULNERABLES Y SEGUIMOS ATENDIENDO TODOS LOS DEMÁS PROBLEMAS DE SALUD
- Al mismo tiempo,
no debemos apartar la vista de los daños reales de nuestras intervenciones más drásticas, que también afectan desproporcionadamente a los desfavorecidos.
- Sabemos que el bloqueo prolongado de toda la población ha retrasado los tratamientos contra el cáncer y ha hecho que las personas con enfermedades graves como ataques cardíacos eviten ir al hospital.
- Está llevando a los sistemas hospitalarios a suspender y despedir personal, está devastando la salud mental, está aumentando la violencia doméstica y el abuso infantil, y ha agregado al menos 36.5 millones de nuevas personas a las filas de los desempleados solo en los Estados Unidos.
- Muchas de estas personas perderán el seguro de salud, lo que los expondrá a un mayor riesgo de deterioro de la salud y los problemas económicos.
- Se estima que el desempleo prolongado provocará 75.000 muertes adicionales sólo por desesperación en los Estados Unidos durante la próxima década.
En todo el mundo, los bloqueos han aumentado el número de personas en riesgo de morir de hambre hasta más de mil millones, la suspensión de las campañas de vacunación masiva representa una amenaza de resurgimiento de enfermedades infecciosas que matan a los niños, el modelaje sugiere un exceso de 1,4 millones de muertes por tuberculosis para 2025, y se espera duplicar el número de muertos por malaria en 2020 en comparación con 2018.
DEBEMOS RESPETAR LA TOTALIDAD DE LA EVIDENCIA, INCLUYENDO LA EVIDENCIA SOBRE EL DAÑO DE CONFINAMIENTOS Y BLOQUEOS PROLONGADOS, Y NO POLITIZAR LOS DESACUERDOS
- Espero que estas predicciones de modelos resulten ser tan erróneas como varias predicciones de modelos de COVID-19, pero puede que no.
- Todos estos impactos también importan.
- Los formuladores de políticas deben considerar los daños de las políticas restrictivas, no solo sus beneficios.
La buena ciencia puede provenir de la epidemiología de la salud pública, del estudio de enfermedades infecciosas, de la medicina basada en la evidencia, de la epidemiología clínica o de cualquier disciplina.
- Estoy de acuerdo con Lipsitch en que
debemos respetar la totalidad de la evidencia, incluyendo, enfatizaría, la evidencia sobre los daños del encierro prolongado, en lugar de confiar demasiado en los reclamos de cualquier especialidad disciplinaria.
- Al principio, en ausencia de datos de alta calidad, podemos hacer lo que parece más razonable, siguiendo el principio de precaución y utilizando el sentido común.
Pero más allá de este punto, no corregir nuestra ignorancia y adaptar nuestras acciones lo más rápido posible no es una buena ciencia.
- Tampoco politizar el desacuerdo científico o apartar la vista de los daños innegables de nuestras acciones bien intencionadas.
AUTOR: John P. Ioannidis, 26 de mayo de 2020. FUENTE: bostonreview.net. Nota de Boston Review: esta respuesta del epidemiólogo John Ioannidis es parte de un intercambio sobre un ensayo del filósofo de la medicina Jonathan Fuller. Lea también la respuesta del epidemiólogo Marc Lipsitch .CA: 05/07/2020.
