El artículo del British Medical Journal que comentamos hoy, comienza con esta pregunta e intenta responderla revisando la evidencia actual.
La muerte súbita de personas jóvenes en una actividad deportiva es un suceso desolador. En ocasiones estas muertes se deben a enfermedades cardiacas no conocidas, por lo que se propone para su prevención el screening sistemático de los deportistas. Sin embargo, existe desacuerdo sobre los beneficios y riesgos que su realización podría producir.
Inicialmente revisa la situación de diferentes países de nuestro entorno. Italia, donde el chequeo previo a participar en actividades deportivas ha sido obligatorio desde los años 70. Holanda, donde se dejó de realizar en 1984 por la baja capacidad diagnóstica de estos tests. Reino Unido también ha decidido en el último año no recomendar a la población participar en screening sistemáticos.
La revisión busca los riesgos y beneficios del cribado de atletas no profesionales, con edades comprendidas entre 14 y 34 años. Define como atleta a cualquier deportista que compita, ya sea como parte de un equipo o individualmente, en actividades que requieran entrenamiento regular.
¿Es frecuente la muerte súbita en jovenes atletas sanos?
La muerte súbita puede ser causada por variantes genéticas y lesiones cardiacas adquiridas, presentes en el 0,3% de la población. La mayoría de los afectados no conocen su enfermedad y llevan una vida normal, aunque algunos desarrollan síntomas como debilidad, falta de aire, etc., lo que puede favorecer el diagnóstico.
En cerca del 1% de los jóvenes atletas con enfermedad cardiaca desconocida la muerte súbita puede ser la primera y única manifestación de la enfermedad, y los chequeos irían dirigidos a detectar esta población.
Aunque no esta claro si la muerte súbita ocurre más durante el ejercicio que en reposo, se considera el ejercicio un potencial desencadenante.
Una revisión reciente realizada por el UK National Screening Committee sugiere que la incidencia anual de muerte súbita es de 1 por 100.000 habitantes, en edades comprendidas entre 12 y 35 años.
La mayoría de los afectados son varones. Se ha publicado que en Gran Bretaña fallecen al menos 600 personas entre 1 y 34 años de forma súbita, de los que 64 son atletas entre 12 y 35 años, y en 36 la causa fue arrítmica.
La miocardiopatia hipertrófica es la cardiopatía infradiagnosticada más común que es causa de muerte súbita en personas jóvenes, aunque el riesgo absoluto de la enfermedad es baja (0,5-1 por millón de habitantes).
¿Pueden los chequeos previos a la participación deportiva diagnosticar con precisión el riesgo?
Los chequeos básicos recomendados por la American Heart Association comprenden realizar la historia familiar y personal en combinación con la exploración física. Sin embargo, con estos datos muy poca gente con riesgo de muerte súbita pueden ser identificada.
De 115 atletas jóvenes que murieron de forma súbita y en quienes se había realizado una evaluación previa, en solo 4 (3%) se sospechó la patología. La enfermedad responsable fue identificada en solo un atleta (0,9%). Añadir la realización de un electrocardiograma en reposo (ECG) permite identificar algunas patologías como vías accesorias, pero no anomalias coronarias congénitas o adquiridas. Un 25% de las personas afectadas por enfermedades no se detectarían.
Los chequeos también pueden provocar sospechas inadecuadas de patología en personas sanas (falsos positivos). En un reciente estudio realizado en Estados Unidos en 1.339 estudiantes, 916 (68%) señalaron una respuesta positiva en un cuestionario sobre situación cardiológica. Despues de ser valorados por un médico, 421/1.339 (31,4%) tenían como mínimo una condición que requería valoraciones cardiológicas adicionales.
Incluso realizado el screening por un médico con experiencia, aplicando estrictamente los criterios de Seattle para el ECG, el 5% de la gente sana es sospechosa de tener enfermedad. En condiciones reales, hasta un 30% de los pacientes valorados son remitidos para test adicionales.
Los pacientes en riesgo pueden estar asintomáticos, si presentan síntomas pueden ser similares a los que se provocan por procesos benignos y además puede haber superposición entre un ECG normal y uno patológico especialmente en atletas entrenados.
¿Cuál es el beneficio del chequeo previo a la participación?
No existe un ensayo randomizado que muestre que la valoración previa al deporte reduce la muerte súbita. La única evidencia que demuestra que el screening salva vidas procede de un estudio poblacional. La reducción de un 90% en la incidencia de muerte súbita en atletas jovenes (de 3,6/100.000 personas año a 0,4/100.000 de 1978 a 2004) se ha observado en la región de Veneto después de 26 años de chequeos obligatorios.
Es discutible que en este probado el descenso de incidencia se deba a la realización de chequeos, al no haber población control y al haber factores que han podido intervenir en este descenso (como la mejora en las técnicas de reanimación). El hecho de que la incidencia de muerte súbita en países sin screening obligatorio sea similar a Italia, también genera debate. Tampoco se han publicado datos de los resultados de otras regiones de Italia en las que se realiza el screening.
¿Cuáles son los riesgos del screening?
Es probable que de un millón de personas valoradas, de 50.000 a 300.000 serían identificados como sospechosos de tener riesgo de muerte súbita. Los test adicionales generarán ansiedad y daño psicológico, innecesarias restricciones de ejercicio o impedimento para empleos.
En un escenario optimista, hasta 5.200 individuos tendrían el letal diagnóstico. En los screenings previos a participar en Italia, un 2% de las personas son descalificadas de participar en deportes competitivos.
Las enfermedades detectables por screening (WPW, anomalías congénitas coronarias y la miocardiopatía hipertrófica) pueden no provocar ninguna manifestación si no son detectadas y no hay consenso como actuar en asintomáticos.
Conclusiones
No disponemos de evidencia de que el screening previo a la participación en actividades deportivas reduzca la muerte súbita en jóvenes atletas. Es posible que el alto número de falsos positivos provoque descalificaciones deportivas de por vida, daños psicológicos y económicos, seguimientos médicos y tratamientos de dudoso beneficio.
La valoración sistemática puede no identificar el alto riesgo de muerte súbita y en los que se detecte, puede no ser adecuadamente tratado.
Comentario
Probablemente la principal aportación del artículo es mostrarnos a los profesionales de la salud que
no tenemos que infraestimar las consecuencias negativas que pueden conllevar nuestros diagnósticos y recomendaciones, especialmente si las realizamos en individuos asintomáticos. No siempre más es mejor.
También nos recuerda, como aspecto relevante que
no debemos hacer creer a la población que las pruebas diagnósticas son como un “seguro de vida”. No detectar anomalías en el screening no indica que se puede realizar sin riesgo cualquier esfuerzo y de cualquier intensidad.
El consejo deportivo es mucho más que una valoración puntual previa a una competición. Aspectos como la valoración individual del acondicionamiento y la adaptación del entrenamiento al atleta y la prueba son parte imprescindible.
Hay algunos aspectos sobre el chequeo previo a la actividad deportiva, que después de leer este artículo, merecen una reflexión:
– No debemos extrapolar la falta de beneficio del screening realizado a personas jóvenes (menores de 35 años) con el beneficio que podría obtenerse con estas mismas pruebas en individuos de mayor edad, por lo tanto en individuos con mayor riesgo cardiovascular, especialmente si están presentes factores de riesgo. Cualquier procedimiento de cribado obtiene mayor beneficio si se realiza en personas de mayor riesgo. Por lo tanto, no generalicemos estas conclusiones con los deportistas que consultan habitualmente, en muchas ocasiones mayores de 35 años.
– Por otra parte, algunos de los riesgos a los que parece que podemos someter a los atletas por los chequeos, tal y como se describe en el artículo, se derivan de realizar en la población detectada procedimientos como ablaciones sin beneficio, contraindicación de actividad deportiva de forma no justificada, seguimientos en consulta innecesarios, etc., o riesgos por no saber discriminar entre patología y el corazón del deportista. Esto podría evitarse si se realizan estos chequeos por equipos profesionales especializados en cardiología, acostumbrados a manejar estos diagnósticos.
– También tendremos que tener en cuenta la opinión del deportista. Debe con información sobre el beneficio real que le pueden aportar unas exploraciones poder elegir entre “saber” con unos riesgos o “no saber” pero con otras consecuencias.
– Finalmente, el coste económico que supone la prevención de una muerte súbita mediante exploraciones no se menciona. Sería motivo de debate cómo deben financiarse estos screenings, si deben ser las federaciones, la sanidad privada o la sanidad pública, es cierto que esta última debe promocionar el ejercicio como herramienta para la salud pero contando con unos recursos finitos y patologías establecidas a priorizar.
Para concluir,
los riesgos que comenta el artículo serían extrapolables a muchos pacientes que atendemos a diario. Tienen riesgo de daño psicológico, de sobrediagnóstico, de seguimientos no justificados, etc., los pacientes asintomáticos de nuestras consultas, y son especialmente vulnerables los de edad avanzada.
Referencia
-Harms and benefits of screening young people to prevent sudden cardiac death Hans Van Brabandt, researcher, Anja Desomer, researcher, Sophie Gerkens, economist, Mattias Neyt, health economist
-BMJ 2016;353:i1156
FUENTE: Blog de la Sociedad Española de Cardiología: secardiología.es. 27 de abril de 2016. AUTORA: Dra. Nekane Murga Eizagaechevarria. Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Basurto (Vizcaya).
