Dieta y corazón

A lo largo de mi formación como cardiólogo, desde mis estudios becados de medicina, se hizo cada vez más claro que

la única causa importante de mala salud en mis pacientes era la mala alimentación.

Sin embargo, al igual que mis compañeros estudiantes de medicina, personal del hospital, y residentes, comprendí que había recibido muy poca formación idónea sobre nutrición, estilo de vida, o estrategias efectivas de cambio de comportamiento.

Podía realizar e interpretar una increíble variedad de pruebas diagnósticas e intervenciones de base tecnológica, pero no había recibido las herramientas para hacer frente a las causas fundamentales de las enfermedades y la angustia de mis pacientes.

Sorprendentemente, me enfrenté a mis pacientes todos los días con sólo una pequeña parte de la información completa y los enfoques necesarios para mejorar su salud. Hoy en día, muchos amigos, colegas y pacientes en el sistema de salud expresan estas mismas frustraciones.

La mala alimentación sigue siendo la principal causa de mala salud en todo el mundo

La subóptima dieta sigue siendo la principal causa de mala salud en los EE.UU. y en todo el mundo^1,2, en su mayor parte debido a enfermedades cardiovasculares y metabólicas.

Al mismo tiempo, los enormes avances en la ciencia nutricional y del comportamiento proporcionan una hoja de ruta clara para las prioridades dietéticas basadas en la evidencia³, las estrategias clínicas de cambio de comportamiento^4,5 y de salud, y los sistemas comunitarios y de acción nacionales necesarios para mejorar la salud cardiometabólica^5,7.

La diferencia entre lo que sabemos en comparación con lo que se sabe en materia de alimentación es mayor que en cualquier otro campo relacionado con el cuidado de la salud. Aunque esto manifiesta un notable ironía, ya que también representa una excelente oportunidad para reducir la enfermedad y controlar los crecientes costos de atención de la salud.

Los cardiólogos deberían afrontar esta tarea.

La enfermedad cardíaca, los accidentes cerebrovasculares, y sus trastornos metabólicos relacionados y factores de riesgo, representan condiciones perfectamente evitables que en conjunto consumen una proporción sustancial de los recursos nacionales de salud.

Estamos en la primera línea de esta batalla, y debemos utilizar al máximo todas las defensas de nuestro arsenal para mejorar la vida de nuestros pacientes. Reconociendo esto, la American Heart Association formalmente da prioridad al estilo de vida y el cambio de comportamiento en sus objetivos de 2020 Impacto estratégico:

la misión ya no es sólo cómo tratar o incluso prevenir la enfermedad, sino cómo alcanzar la salud⁸.

Tuve la suerte de participar en la redacción de estos objetivos, en particular mediante la contribución a los objetivos de la dieta, que se centran adecuadamente en

dar prioridad al incremento de alimentos tales como frutas, verduras, mariscos y granos enteros, y a la reducción de las bebidas endulzadas con azúcar y aditivos, y el sodio pernicioso.

En el verano de 2015, el American College of Cardiology (ACC) celebró su primer Retiro sobre la Salud de la Población, con el objetivo de cambiar el paradigma de la ACC, basado en el reconocimiento y manejo de la enfermedad, hacia la prevención: estilos de vida más saludables, una mejor nutrición y una mayor actividad física⁹. CAC Presidente Kim Allan Williams, Sr., MD, FACC, destacó este nuevo enfoque y declaró: «Tenemos que entrenarnos para la vida y los buenos ejemplos de estilo de vida saludables con el fin de promover la mejora del estilo de vida.»⁹

¿Que deberían saber los cardiólogos y otros especialistas sobre dieta y comportamiento?

Para hacer posible esta transformación hacia una solución con éxito, ¿qué debería saber todo cardiólogo en lo concerniente a la dieta y el comportamiento?

En primer lugar,

la prioridad histórica en la reducción de grasa total, grasa saturada y colesterol de la dieta es anticuado e incompleto^10,11.

La evidencia de una amplia gama de modelos de investigación demuestra que la atención debe centrarse en los patrones de

dieta a base de alimentos saludables, incluyendo el aumento de la ingesta de alimentos beneficiosos tales como frutas, frutos secos, verduras, granos enteros mínimamente procesados, legumbres, aceites vegetales poliinsaturados y ricos en fenoles, mariscos, yogur; y la reducción de la ingesta de bebidas endulzadas con azúcar, carnes procesadas (en conserva), y alimentos ricos en granos refinados, almidones y azúcares³. (Tabla 1)

Las carnes rojas deben consumirse moderadamente para evitar el aumento de peso y la diabetes, y la mantequilla usarse ocasionalmente, sin excesos^1,2; dos aditivos industriales -sal y aceites vegetales parcialmente hidrogenados- también debe ser evitados.

Tal dieta reduce significativamente el total de carbohidratos, debido al menor consumo de hidratos de carbono refinados, y aumenta la grasa total -de manera óptima, por encima de la tasa hasta ahora recomendada de 35% de las calorías- debido al aumento de los frutos secos, pescado, verduras y aceites¹¹. Sin embargo, estos cambios en los macronutrientes son un aspecto secundario, no el objetivo principal de las prioridades basadas en los alimentos.

Mediante la comprensión de este conjunto de prioridades, los cardiólogos y otros profesionales de la salud podrán guiar adecuadamente los esfuerzos en la enseñanza y el cambio de comportamiento.

Tabla 1: Basada en la Evidencia. Prioridades Alimentarias para la Salud Cardiovascular y Metabólica. Objetivo*

Consuma más

Frutas

-3 porciones por día.

-Las frutas enteras (frescas, congeladas, enlatadas) son preferibles a los zumos 100%; limite éstos a aproximadamente 1 vaso por día.

Nueces y semillas

-4 porciones por semana.

-Elija entre una variedad de diferentes frutos secos y semillas.

Hortalizas, incluidas las legumbres (excepto los tubérculos blancos)

-3 porciones por día.

-Reduzca al mínimo las verduras con almidón, especialmente las patatas.

Granos enteros, mínimamente procesados

-3 porciones por día, en lugar de granos refinados.

-Como regla práctica, elija los productos de granos con al menos 1 g de fibra por cada 10 g de carbohidratos totales (es decir, relación carbohidratos/fibra: <10: 1)^27.

Pescados, mariscos

-2 o más porciones por semana.

-Trate de que el pescado sea azul, por ejemplo, salmón, atún, caballa, trucha, arenque, sardinas.

Productos lácteos, especialmente yogur y queso

-2-3 porciones por día.

-La elección con la totalidad de grasa o baja en grasa puede basarse en la preferencia personal; la evidencia actual es insuficiente para confirmar cuál es superior.

Aceites vegetales

-2 a 6 porciones por día.

-Trate de que los aceites y productos para untar sean ricos en poliinsaturados y/o fenólicos, como el aceite de soja, el aceite de canola y el aceite de oliva extra virgen.

Consuma menos

Granos refinados, azúcares, almidones

-No más de 1-2 porciones por día.

-No se fije sólo en los azúcares totales o añadidos, o en los carbohidratos bajos en fibra; los carbohidratos «complejos» de alto índice glucémico (cereales refinados, almidones) son igualmente perjudiciales.

Carnes procesadas

–No las coma.

-Evite las carnes conservadas con sodio o nitratos, por ejemplo: perritos calientes, bacon, salchichas, pepperoni, salami; y pollo, pavo, jamón, carne de res o delicatessen.

Carnes rojas

-No más de 2-3 porciones por semana.

-Carne fresca o congelada, de cerdo o cordero.

Grasas trans industriales

-No las coma.

-Evite los alimentos hechos con aceites vegetales parcialmente hidrogenados.

Bebidas azucaradas

-No las beba.

-Evite los refrescos endulzados con azúcar, bebidas deportivas, bebidas energéticas, té helado y bebidas de frutas.

Alcohol

-Hasta 1 bebida al día para las mujeres, 2 bebidas por día para los hombres.

-Para los que beben alcohol, el consumo diario moderado parece óptimo, sin diferencias claras en efectos sobre la salud entre vino, cerveza o bebidas espirituosas.

Sal/Sodio

-No más de 2.000 mg/día.

-Evite conservas, restaurantes, o alimentos delicatessen con alto contenido de sodio.

-Las fuentes más importantes de sodio son: pan, pollo, queso, carnes procesadas, sopas y alimentos enlatados.

* Basado en una dieta de 2.000 kcal / día. Las raciones deben ajustarse en consecuencia para un consumo de energía más alto o más bajo. – Modificado de Mozaffarian D. dietética y prioridades de la política para las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y la obesidad: una revisión exhaustiva. Circulation 2016 Ene 8. [Epub ahead of print] * * *

En segundo lugar, los cardiólogos deberían ser campeones de la distinción entre calidad y cantidad de la dieta.

«Mala alimentación» y «obesidad» no son ni conceptos sinónimos ni intercambiables. Los patrones de dieta saludable operan a través de numerosos mecanismos patológicos y factores de riesgo, entre los que la obesidad representa sólo un pequeña parte de estos mecanismos³.

Independientemente del peso corporal, los patrones de dieta saludable reducen sustancialmente el riesgo cardiovascular, al mismo tiempo que la estabilización del peso corporal a largo plazo^3,10.

Por lo tanto,

la calidad de la dieta, en lugar del peso y la adiposidad, debe ser el objetivo principal de asesoramiento dietético. De hecho, centrarse en contar calorías puede llevar a recomendaciones paradójicas y potencialmente perjudiciales.

Los alimentos obesogénicos «bajos en calorías», metabólicamente perjudiciales, no deberían tener prioridad sobre los mínimamente procesados, “altos en calorías”, que mejoran tanto el metabolismo como el equilibrio del peso a largo plazo¹⁵.

Cada caloría de un alimento es termodinámicamente equivalente en un tubo de ensayo. Sin embargo,

diferentes alimentos producen efectos complejos y divergentes sobre los mecanismos fisiológicos compensatorios a largo plazo para el balance de la energía: la saciedad, las respuestas de la glucosa-insulina, la síntesis de grasa hepática, la función de los adipocitos, los antojos, el microbioma, e incluso el gasto metabólico^13,16,17.

Para el mantenimiento del peso a largo plazo, los alimentos ricos en carbohidratos bajos en fibra, de absorción rápida, son particularmente dañinos, mientras que las frutas, verduras sin almidón, nueces, yogur, pescado y granos enteros parecen protectores^13,16,17.

Por supuesto, para la pérdida de peso a corto plazo, las calorías son el rey: esto explica por qué casi cualquier dieta puede ser eficaz a corto plazo.

Muchos pacientes con sobrepeso y obesos pueden perder peso de manera efectiva con dietas muy bajas en carbohidratos, una primera opción razonable para la pérdida de peso rápida a corto plazo, especialmente en los pacientes con resistencia a la insulina^18,19. Una vez que se ha logrado la pérdida de peso, los pacientes deben cambiar de nuevo hacia patrones de dieta a base de alimentos saludables (Tabla 1).

En tercer lugar, los cardiólogos deben estar familiarizados con las estrategias eficaces de cambio de comportamiento y abogar enérgicamente por mejorar el sistema de atención médica para facilitar estos esfuerzos. Métodos de cambio de comportamiento con éxito incorporan la fijación de objetivos compartidos, auto-monitoreo, retroalimentación, seguimiento programado, y el apoyo de los compañeros⁴.

Estos esfuerzos provistos deben ser aumentados por los cambios en los sistemas de salud, incluyendo el entrenamiento clínico regular, cuidado coordinado por equipos multidisciplinares, registros electrónicos de salud que evalúan y supervisan la dieta, los sistemas electrónicos de los comentarios y las visitas regulares de seguimiento, y la reestructuración de las directrices de reembolso, los objetivos de la práctica, y los puntos de referencia de calidad para incluir la nutrición⁵.

Las disposiciones de la Ley del Cuidado de las organizaciones responsables de la atención, por la cual asociaciones médicas, organizaciones de médicos de hospital, y organizaciones sanitarias integradas compartirán la responsabilidad médica y financiera de la salud de las poblaciones, proporciona un incentivo adicional para alinear las prioridades hacia la nutrición y la modificación del comportamiento^20,21. Internet, móviles y tecnologías personales pueden ser también efectivos y complementar los esfuerzos clínicos, pero requieren investigación adicional para confirmar los beneficios sostenidos más allá de 6-12 meses.

En cuarto lugar, los cardiólogos y nuestras sociedades profesionales deberían guiar activamente a nuestras comunidades y nuestras naciones hacia políticas basadas en la evidencia y estándares de calidad que protegen al público y dirigen la población hacia la salud, al igual que hemos hecho con la seguridad automovilística, la farmacológica, la calidad del aire y del agua, la seguridad en las obras, las normas de construcción de edificios, con las infecciones transmitidas por alimentos y el consumo de tabaco.

Un puñado de políticas dietéticas sensatas y programas de calidad podría producir importantes beneficios para la salud de toda la población y al mismo tiempo la reducción de las desigualdades en la nutrición y la salud (Tabla 2)^6,7,22,23.

Tales esfuerzos de curación «suave» son complementos cruciales para la curación “dura”, actual enfoque de la atención médica moderna, y también ayudarán a reducir las desigualdades en conocimiento, costo y acceso.

Tabla 2: Prioridades Políticas basadas en la evidencia para una mejor nutrición de la población.

– Tasas y subsidios estatales o nacionales para reflejar los costes reales de los alimentos.

– Normas de calidad de salud fuertemente igualadas e incentivos en todos los programas de asistencia alimentaria, tales como el Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP, anteriormente Cupones de alimentos).

– Incentivos (y desincentivos) a la industria alimentaria, minoristas y restaurantes para desarrollar y comercializar alimentos más sanos.

– Escuela integral y programas de bienestar laboral, incluyendo la educación nutricional, el cambio ambiental, la familia y el apoyo entre compañeros, y políticas de organización del apoyo.

– Las normas de calidad en contenido de sal y grasas trans industriales; las normas de calidad de los alimentos dirigidos a los niños.

– Las directrices del sistema de salud de reembolso, los objetivos de la práctica, y parámetros de calidad que dan prioridad a la nutrición y el cambio de comportamiento.

– Políticas agrícolas a largo plazo que fomenten la producción, almacenamiento, transporte y venta de alimentos más sanos.

Por último, los cardiólogos deben estar familiarizados con las principales modas y conceptos erróneos en la alimentación popular, proporcionando una fuerte línea de defensa contra el ataque de forma variable de artículos en periódicos y revistas, libros, personalidades de la televisión, medios sociales, blogs y sitios web.

Reconociendo el papel fundamental de la nutrición en su salud, los pacientes y sus familias llegan cada vez más a los despachos de sus terapeutas con una panoplia de virtuales y confusas impresiones dietéticas. Estos pueden frustrar y confundir al médico en ejercicio, ya enfrentado con breves períodos de consulta, el aumento de los trámites administrativos, y la compleja y creciente oferta de medicamentos, dispositivos y procedimientos.

Ejemplos de temas populares en la alimentación incluyen hoy libres de gluten, genéticamente modificados, productos locales, animales alimentados con pasto, y la dieta paleo, la baja en carbohidratos, y la vegetariana.

Debido a las tendencias dinámicas en estas áreas y la evolución de la ciencia natural a lo largo del tiempo, el clínico debe procurar consultar regularmente fuentes actualizadas y fiables de información científica, tales como las encontrados en los sitios web académicos o universitarios^25,26.

En general,

estos conceptos populares a menudo tienen un efecto pequeño o incierto en la salud, en comparación con el «cuadro grande» de los alimentos en general y los patrones de dieta consumida.

Entre los conceptos actuales de moda, el de un alto contenido de grasa, patrón de la dieta mediterránea, es quizás más cercano a las prioridades nutricionales basadas en la evidencia (Tabla 1), y por lo tanto puede ser un modelo útil para muchos pacientes.

En suma, la evidencia moderna proporciona un fuerte impulso hacia patrones dietéticos saludables, basados en los alimentos para mejorar la salud cardiometabólica, en lugar de los énfasis obsoletos en grasa total, grasa saturada, o el conteo de calorías. Preguntas importantes permanecen, incluyendo los efectos en la salud de los ácidos grasos específicos de menor importancia, los diferentes alimentos lácteos, compuestos fenólicos, otros bioactivos traza, y diferentes métodos de cocción y procesamiento; la influencia de la exposición materno-fetal, las interacciones de la dieta con el microbioma, y ​​la duración del sueño y la calidad; los mecanismos y controles del mantenimiento del peso a largo plazo; y los sistemas agrícolas y alimentarios óptimos para crear alimentos saludables y aumentar al máximo la sostenibilidad y minimizar las desigualdades.

Sin embargo,

existe abundante evidencia como para definir y aplicar las prioridades específicas basadas en los alimentos, así como las estrategias de cambio de comportamiento eficaces, mejoras en los sistemas de salud, y políticas fuertes y complementarias de apoyo a la población.

La ACC y todos los cardiólogos deben tomar la iniciativa para trasladar este conocimiento moderno a la acción.

REFERENCIAS: 1. Murray CJ, Atkinson C, Bhalla K, et al. The state of US health, 1990-2010: burden of diseases, injuries, and risk factors. JAMA 2013;310:591-608. 2. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2013;380:2224-60. 3. Mozaffarian D. Chapter 46. Nutrition and Cardiovascular Disease and Metabolic Diseases. In: Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2014. 4. Artinian NT, Fletcher GF, Mozaffarian D, et al. Interventions to promote physical activity and dietary lifestyle changes for cardiovascular risk factor reduction in adults: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010;122:406-41. 5. Spring B, Ockene JK, Gidding SS, et al. Better population health through behavior change in adults: a call to action. Circulation 2013;128:2169-76. 6. Mozaffarian D, Afshin A, Benowitz NL, et al. Population approaches to improve diet, physical activity, and smoking habits: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;126:1514-63. 7. Afshin A, Penalvo J, Del Gobbo L, et al. CVD prevention through policy: a review of mass media, food/menu labeling, taxation/subsidies, built environment, school procurement, worksite wellness, and marketing standards to improve diet. Curr Cardiol Rep 2015;17:98. 8. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, et al. Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction: the American Heart Association’s strategic Impact Goal through 2020 and beyond. Circulation 2010;121:586-613. 9. American College of Cardiology, Press Office. ACC Brings Health Leaders Together to Discuss Prevention of Heart Disease: Two-day Population Health Retreat will inform broad prevention agenda (ACC website). 2015. Available at: https://www.acc.org/about-acc/press-releases/2015/07/30/10/28/acc-brings-health-leaders-together-to-discuss-prevention-of-heart-disease. Accessed: 9/19/2015. 10. Mozaffarian D. Diverging global trends in heart disease and type 2 diabetes: the role of carbohydrates and saturated fats. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:586-8. 11. Mozaffarian D, Ludwig DS. The 2015 US Dietary Guidelines: Lifting the ban on total dietary fat. JAMA. 2015;313:2421-2. 12. Moran B. Is Butter Really Back? Clarying the facts on fat (Harvard T.H. Chan School of Public Health Magazine website). 2014. Available at: http://www.hsph.harvard.edu/magazine-features/is-butter-really-back/. Accessed: 5/29/2015. 13. Mozaffarian D, Hao T, Rimm EB, Willett WC, Hu FB. Changes in diet and lifestyle and long-term weight gain in women and men. N Engl J Med 2011;364:2392-404. 14. Dietary Guidelines Advisory Committee. Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee: Advisory Report to the Secretary of Health and Human Services and the Secretary of Agriculture (health.gov website). 2015. Available at: http://health.gov/dietaryguidelines/2015-scientific-report/PDFs/Scientific-Report-of-the-2015-Dietary-Guidelines-Advisory-Committee.pdf. Accessed: 3/25/2015. 15. National Heart Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. WE CAN! Ways to Enhance Children’s Activity and Nutrition: Choosing Foods for Your Family (NHLBI website). 2010. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/obesity/wecan/downloads/go-slow-whoa.pdf. Accessed: 4/30/2010. 16. Smith JD, Hou T, Ludwig DS, et al. Changes in intake of protein foods, carbohydrate amount and quality, and long-term weight change: results from 3 prospective cohorts. Am J Clin Nutr 2015;101:1216-24. 17. Ludwig DS, Friedman MI. Increasing adiposity: consequence or cause of overeating? JAMA 2014;311:2167-8. 18. Bazzano LA, Hu T, Reynolds K, et al. Effects of low-carbohydrate and low-fat diets: a randomized trial. Ann Intern Med 2014;161:309-18. 19. Bueno NB, de Melo IS, de Oliveira SL, da Rocha Ataide T. Very-low-carbohydrate ketogenic diet v. low-fat diet for long-term weight loss: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr 2013;110:1178-87. 20. Shaw FE, Asomugha CN, Conway PH, Rein AS. The Patient Protection and Affordable Care Act: opportunities for prevention and public health. Lancet 2014;384:75-82. 21. Ingram R, Scutchfield FD, Costich JF. Public health departments and accountable care organizations: finding common ground in population health. Am J Pub Health 2015;105:840-6. 22. Mozaffarian D, Rogoff KS, Ludwig DS. The real cost of food: can taxes and subsidies improve public health? JAMA 2014;312:889-90. 23. McGill R, Anwar E, Orton L, et al. Are interventions to promote healthy eating equally effective for all? Systematic review of socioeconomic inequalities in impact. BMC Public Health 2015;15:457. 24. Mozaffarian D, Blashek JA, Stavridis J. Learning from soft power. BMJ 2015;351:h4645. 25. The Nutrition Source (Harvard T.H. Chan School of Public Health website). 2015. Available at: http://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/. Accessed: 9/22/2015. 26. Friedman School of Nutrition Science & Policy. Tufts Health & Nutrition Letter. 2015. Available at: http://www.nutritionletter.tufts.edu/. Accessed: 9/22/2015. 27. Mozaffarian RS, Lee RM, Kennedy MA, Ludwig DS, Mozaffarian D, Gortmaker SL. Identifying whole grain foods: a comparison of different approaches for selecting more healthful whole grain products. Public Health Nutr 2013;16:1-10.

AUTOR: Dariush Mozaffarian, M.D., FACC. ARTÍCULO ORIGINAL: Dieta y enfermedades del corazón. Lo que todo cardiólogo debería saber. 5 de mayo de 2016. FUENTE: http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/05/05/07/45/diet-and-heart-disease-what-every-cardiologist-should-know?w_nav=CI#sthash.BwamxrL1.dpuf. TRADUCCIÓN Y TEXTO RESALTADO: JNA.