COVID-19: perspectiva mundial

RESUMEN

NÚMERO DE MUERTES

• Las muertes oficiales por COVID-19 alcanzaron 1 millón a fines de septiembre de 2020.
• Existen marcadas diferencias en las tasas de mortalidad general entre países y ubicaciones.
• A principios de octubre de 2020, 66 países registraron <1 muerte por cada 100.000 habitantes (incluidos 21 países en su mayoría pequeños sin muertes), mientras que 17 países superaron las 50 muertes por cada 100.000.
• Estas marcadas diferencias son en su mayoría genuinas, lo que refleja una enorme variabilidad en la propagación viral, una variabilidad sustancial en la tasa de mortalidad por infección (IFR), y tanto el recuento excesivo como insuficiente de muertes en todos los lugares.
• Las pruebas limitadas aún dejan indocumentadas algunas muertes por COVID-19. Por el contrario, muchos países pueden contabilizar algunas muertes falsas por COVID-19.
• Los certificados de defunción son notoriamente propensos a errores en general [1] y pueden ser aún más propensos a errores con COVID-19.
• A menudo se carece de adherencia a definiciones estrictas de casos clínicos y documentación de imágenes/patología para el impacto causal del SARS-CoV-2. [2]
• En los países de ingresos altos, casi todos los fallecidos han conocido comorbilidades, lo que genera debates sobre la causalidad, en el sentido de si algunas muertes se produjeron «con» en lugar de «por» COVID-19. [3]
• Las muertes en personas sin comorbilidades documentadas son más frecuentes en los países de ingresos bajos y medios, [4] pero quizás las comorbilidades no se detectaron en entornos de escasos recursos.

EXCESO DE MUERTES POR COVID-19 FRENTE A LAS PRODUCIDAS POR LAS MEDIDAS TOMADAS

• El conteo del exceso de muertes en toda la población ofrece perspectivas complementarias, pero muestra una variación considerable de un año a otro.
• Más importante aún, diferenciar entre las muertes por COVID-19 y aquellas debidas a las medidas de respuesta dañinas es un desafío.[5,6]
• Algunas de las muertes debido a las medidas tomadas ocurren de forma aguda (por ejemplo, debido a que las personas con infarto agudo de miocardio no acuden al hospital para recibir atención) [7,8], pero la mayoría puede acumularse durante períodos de tiempo más prolongados (Tabla 1).
• Existe una fuerte evidencia sobre los efectos adversos del desempleo, las crisis financieras, la depresión y el aislamiento social en la morbilidad y la mortalidad a largo plazo [9-14], pero se necesita precaución para extrapolar esta evidencia a la situación actual, que no tiene precedentes en términos de gravedad y del impacto masivo de las medidas tomadas.
• Se han hecho algunas proyecciones para este exceso de muertes y ya se está acumulando evidencia de algunas de estas causas de muerte en exceso [7,8,15-25].
• Si se juntan las proyecciones, es probable que el exceso de muertes por las medidas aplicadas sea mucho mayor que las muertes por COVID-19.
• Por ejemplo, se espera que la interrupción de los programas contra la tuberculosis por sí sola cause 1,4 millones de muertes adicionales durante los próximos 5 años y el número de muertos por hambruna puede ser aún más asombroso.
• Sin embargo, el impacto exacto de estos problemas importantes tiene una gran incertidumbre y algunas proyecciones pueden ser exageradas (como lo fueron también las proyecciones para COVID-19) [26].
• Su número excesivo de muertes probablemente dependerá de nuestra capacidad para abordar estos problemas desde el principio y evitar bloqueos recurrentes y otras medidas draconianas.

ESTRATIFICACIÓN POR EDAD Y RIESGO

• El riesgo de muerte por COVID-19 muestra una estratificación de riesgo tremenda con una variabilidad de más de 1000 veces entre los niños y los residentes en asilos de ancianos. [4,27,28]
• La edad promedio de muerte con COVID-19 generalmente roza la esperanza de vida promedio en países de ingresos altos. La esperanza de vida (mediana de edad de muerte con COVID-19) es de 81 [82] en Alemania, 84 [82] en Italia, 81 [85] en el Reino Unido y 79 [77] en los Estados Unidos.
• La divergencia puede ser mayor en algunos países de bajos ingresos; p. ej. India, [29] quizás porque muchas personas extremadamente frágiles sobreviven hasta la vejez en países de altos ingresos (y son candidatos a sucumbir a COVID-19) pero no en países de bajos ingresos.
• En varios países, las minorías desfavorecidas tienen un mayor número de víctimas. [30,31] Por ejemplo, en los EE. UU., la edad media de muerte por COVID-19 entre los fallecidos hispanos y no blancos (71 y 72 años, respectivamente) fue 9-10 años más baja que la de los blancos fallecidos (81 años). [32]
• La diferencia entre la edad promedio de muerte por COVID-19 y la esperanza de vida es 11 años menos para los hispanos, 3 años menos para los no blancos, pero 2 años más para los blancos no hispanos. [33]
• De manera similar, el Reino Unido tiene casi un índice 5 veces más alto de mortalidad por COVID-19 en negros y bangladesíes / paquistaníes que en blancos. [34]
• Desventajas: Las minorías tienden a tener ingresos más bajos, peor atención médica (o incluso ninguna atención médica) y circunstancias desfavorables en las que no pueden ser protegidas tan fácilmente.
• Es necesario estudiar mejor hasta qué punto el estilo de vida, la nutrición, la genética y el entorno social adverso pueden interactuar.
• Independientemente, COVID-19 es una enfermedad de la desigualdad y también crea aún más desigualdad.
• Además de la edad, los factores socioeconómicos y la duplicación del riesgo en hombres frente a mujeres, varios factores de riesgo clínico predisponen a un resultado desfavorable [27].
• El trasplante de órganos, la obesidad grave, la diabetes no controlada, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, la insuficiencia hepática, la insuficiencia renal, la neoplasia maligna hematológica y el cáncer reciente confieren un aumento sustancial del riesgo de muerte (de 1,5 a 5 veces).
• No hay mayor riesgo con hipertensión o antecedentes remotos de cáncer y solo pequeños aumentos (<1,5 veces) con asma, enfermedad cardíaca crónica, obesidad leve y cáncer hace 1 a 5 años [27].
• Se necesitan más estudios sobre los posibles efectos de los factores genéticos y epigenéticos, el historial de vacunaciones, la contaminación del aire, las elecciones de hábitos de vida y la infección previa con otros coronavirus sobre la susceptibilidad al SARS-COV-2 y la gravedad de la infección.

AÑOS DE VIDA PERDIDOS (AVP)

• Suponiendo que los que mueren con COVID-19 tienen el mismo perfil de comorbilidades que los de edad similar en la población general de EE. UU., Goldstein y Lee estimaron que, en promedio, una persona que muere con COVID-19 pierde 11,7 años de vida [35]. Sin embargo, estas estimaciones probablemente estén muy sesgadas al alza.
• Aquellos que mueren con COVID-19 pueden tener más comorbilidades (y por lo tanto una esperanza de vida más corta) que la población general a la misma edad.
• Hanlon y col. ajustó por comorbilidades [36] y encontró que este ajuste reduce los AVP promedio estimados solo en un año.
• Sin embargo, su corrección es inadecuada porque consideraron solo 11 comorbilidades y carecían de información sobre la gravedad de la comorbilidad (que afecta notablemente a la esperanza de vida).
• Además, su modelo que considera las comorbilidades correlacionadas ni siquiera convergió, aparentemente debido a la escasez de datos y la densa estructura de la correlación.
• Incluso entonces, observaron que los AVP dependen notablemente del número de comorbilidades, p. ej. aquellos > = 80 años sin comorbilidades, tienen más de 10 AVP, mientras que aquellos con muchas comorbilidades tienen sólo 2-4 AVP [36].
• La consideración de condiciones comórbidas adicionales y el modelado cuidadoso de su correlación pueden reducir aún más las estimaciones de AVP.
• También se necesitan modelos separados para individuos institucionalizados y no institucionalizados, dada su esperanza de vida marcadamente diferente. P.ej., ya se sabe desde la era anterior a COVID que la duración promedio de la estadía en hogares de ancianos es un poco más de 2 años y los que murieron en hogares de ancianos habían pasado allí una mediana de solo 5 meses. [37]
• Además, se sabe desde hace mucho tiempo [38] y se ha vuelto a señalar recientemente [39] que los cálculos tradicionales de los AVP están inflados de forma predeterminada porque, de manera inherente, cuentan la vida restante (según las tablas de vida con o sin ajustes de riesgo) incluso para las personas que mueren en el momento esperado sin ninguna pérdida de vida real.
• Finalmente, los AVP ajustados por calidad y los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) agregarían información valiosa, si se calculan cuidadosamente para COVID-19.
• La calidad de vida de muchos pacientes fallecidos es limitada y muchos tienen discapacidades importantes en su situación preexistente.

MUERTES EVITABLES

• Algunas/muchas del primer millón de muertes registradas se debieron potencialmente a errores y mala gestión que podrían evitarse en el futuro.
• Por ejemplo, algunos sistemas de atención médica se sorprendieron desprevenidos; [3]
• la hidroxicloroquina de uso generalizado puede haber aumentado la mortalidad [40] y el manejo de la ventilación mecánica subóptima puede haber empeorado los resultados.
• Algunas opciones estratégicas, p. ej., el envío de pacientes infectados por COVID-19 a hogares de ancianos (anticipándose a la escasez de camas de cuidados intensivos prevista) probablemente causó muchas muertes en exceso [41] y las infecciones nosocomiales contribuyeron a muchas muertes en algunos lugares muy afectados como Lombardía. [3]
• Con suerte, muchos de estos problemas se pueden evitar en el futuro. Algunos son más intratables que otros; p. ej., algunos sistemas de salud pueden seguir funcionando mal y carecer de recursos.
• Por el contrario, algunas muertes pueden evitarse con un uso futuro más amplio de dexametasona que disminuye el riesgo de muerte en enfermedades graves. [42]

EXTENSIÓN ACTUAL DE LA PROPAGACIÓN VIRAL

• Los estudios de seroprevalencia poblacional publicados hasta la fecha [43] muestran una enorme variabilidad entre países en la evolución de la propagación de la infección, en localizaciones dentro de los países y dentro de las ubicaciones de acuerdo con las características socioeconómicas y otras características de riesgo de exposición.
• Sin embargo, todos los estudios coinciden en que las infecciones superan con creces las cifras de PCR positivas documentadas.
• Muchas infecciones (~ 40%) son totalmente asintomáticas y muchas más tienen síntomas limitados y/o no conducen a pruebas.
• La subestimación puede haber sido de 50 a 100 veces o más en los primeros días de la pandemia, especialmente en lugares con pruebas limitadas [44,45].
• La proporción de infecciones totales/documentadas probablemente haya disminuido a medida que se realizan más pruebas.
• Sin embargo, a partir del verano de 2020, la subestimación aparentemente era todavía 11 veces mayor en los EE.UU. [46] y alrededor de 30 veces en la India. [47]
• Con 36 millones de infecciones documentadas en todo el mundo a principios de octubre de 2020, el número total real de infecciones probablemente sea 20 veces mayor: alrededor del 10% de la población mundial probablemente ya esté infectada.
• Esta estimación concuerda también con una declaración reciente de la OMS [48].
• Las tasas de aumento de la corriente adicional pueden variar notablemente entre ubicaciones, con algunas ubicaciones que mantienen la actividad epidémica suprimida, varias otras muestran una clara disminución de las infecciones con ondas epidémicas sigmoideas (Gompertz), [49] y otras experimentan oleadas continuas o resurgimientos después de las primeras oleadas suprimidas.

ÍNDICE DE LETALIDAD

• La IFR en diferentes lugares se puede inferir de los estudios de seroprevalencia. Si bien estos estudios tienen salvedades, [43] muestran una IFR que oscila entre el 0,00% y el 1,31% en 82 estimaciones de estudios. [43]
• La mediana de la IFR en 51 ubicaciones es del 0,23% para la población general y del 0,05% para las personas <70 años.
• El IFR es más grande en lugares con más muertes totales. Dado que estos 82 estudios son predominantemente de epicentros más afectados, la IFR a nivel mundial puede ser modestamente más baja.
• Los valores promedio de 0,15-0,20% para toda la población mundial y 0,03-0,04% para personas <70 años, en octubre de 2020, son plausibles.
• Estos valores también concuerdan con la estimación de la OMS [48] de una tasa de infección global del 10% (por lo tanto, IFR ~ 0,15) a principios de octubre de 2020.
• Las citas anteriores más altas del IFR promedio que circularon ampliamente de manera irresponsable en los medios y redes sociales probablemente fueron extremadamente defectuosas, ya que dependían de suposiciones de modelos erróneas y/o se centraron solo en seleccionar principalmente estudios de países con una alta carga de muerte (que de hecho tienen IFR más altos), y/o fueron realizados por autores sin experiencia que utilizaron métodos de metanálisis abiertamente incorrectos en una situación en la que existe una heterogeneidad extrema entre los estudios. Para la discusión de cuestiones analíticas, consulte la ref. 43.
• La fuerte dependencia del riesgo respecto a la edad significa que se espera que la IFR varíe sustancialmente, en igualdad de condiciones, entre los diferentes países.
• La edad media de la población es de 15 a 20 años para la mayoría de los países africanos frente a 43 años en la Unión Europea.
• A nivel mundial, la edad media es de 30 años; el 9% de los 7.700 millones de personas tienen > = 65 años; el 50% tienen entre 25 y 64 años; y el 41% son menores de 25 años.
• Se espera (y se observa) que las estimaciones de IFR en diferentes ubicaciones [43] varíen muchas veces en función de las diferencias en la estructura de edad de la población, la presencia de poblaciones ancianas institucionalizadas, las desigualdades socioeconómicas, el perfil de riesgo clínico de la población, las medidas tomadas y la atención médica.
• No está claro si las diferencias en la susceptibilidad genética del huésped, las cepas virales y otros factores desconocidos también pueden diversificar la IFR.

POSIBLE PROPAGACIÓN FUTURA DE UNA PANDEMIA

• Según el modelo de epidemia estándar, un número reproductivo básico de 2,5 se traduce en 1- (1 / 2,5) = 60% de la población que debe infectarse para alcanzar la “inmunidad de grupo”.
• Sin embargo, estas estimaciones asumen una mezcla equitativa dentro de las poblaciones, mientras que la heterogeneidad en el mundo real es la norma.
• Se han documentado valores de seroprevalencia cercanos al 60% en áreas urbanas superpobladas en India [50] o América del Sur [51] y en entornos muy congestionados, p. ej., en portaaviones. [52]
• Con heterogeneidad mixta, valores más bajos, p. ej., 43% [53] o incluso 10-20% [54] se han propuesto como umbrales requeridos para detener la propagación de la epidemia.
• Además, múltiples estudios han identificado una inmunidad celular preexistente que puede ser eficaz contra el SARS-CoV-2 en el 20-50% de las muestras de los participantes. [55-57]
• Si es así, la proporción de personas que necesitan estar infectadas para alcanzar la inmunidad colectiva puede ser mucho menor de lo que se estimó originalmente.
• Los umbrales para la inmunidad colectiva siguen siendo un tema controvertido, pero crucial, ya que determinan el total de muertes potenciales proyectadas.

TOTAL DE MUERTES EN UNA PANDEMIA DE CICLO COMPLETO

• La Tabla 2 [véase en el original] muestra proyecciones ilustrativas para el total mundial de muertes por COVID-19, para un ciclo completo de la pandemia, sin considerar modificaciones debidas a factores actualmente no disponibles o desconocidos (por ejemplo, vacunas, consulte la siguiente sección).
• El tiempo que tarda la pandemia en desarrollarse puede variar según la ubicación, dependiendo de la carga de siembra original, el momento de las resiembras y la efectividad en el mundo real de las intervenciones no farmacéuticas empleadas, un tema muy debatido más allá del alcance del artículo actual.
• Se argumenta que pueden ser necesarios de 2 a 5 años para un ciclo completo. [58]
• Sin embargo, es posible que algunos lugares en todo el mundo ya hayan completado un ciclo en gran parte completo, mientras que otros pueden permanecer en su mayoría ilesos por el virus (pero, por lo tanto, también continuamente susceptibles) durante mucho tiempo incluso sin vacunas efectivas, p. ej., si continúan bloqueando la siembra de fuentes externas.
• Las simulaciones de la Tabla 2 [véase en el original] muestran que si finalmente el 60% de la población mundial está infectada y existe el mismo riesgo de infección en todos los estratos de riesgo, se espera que el número total de muertes sea de 8,76 millones para el ciclo completo.
• Si se asume un horizonte de 5 años, esto representa el 2,9% de todas las muertes a nivel mundial en el período 2020-2024.
• Si solo el 30% de la población mundial está infectada (una expectativa más razonable) sin diferenciación entre los estratos de riesgo, el número total de muertes (4,38 millones) es el 1,5% de todas las muertes a nivel mundial en 2020-2024.
• Se pueden lograr mayores reducciones en el total de muertes, si las medidas logran mantener las tasas de infección en los grupos de alto riesgo a la mitad o un tercio de la tasa en las poblaciones restantes: 2,28 y 1,58 millones de muertes, respectivamente, representarían sólo el 0,8% y 0,5 % de todas las muertes a nivel mundial.
• Si la tasa de infección entre los grupos de alto riesgo se puede mantener en el 10%, incluso si el 60% de la población restante está infectada, el recuento total de muertes por COVID-19 permanecería en 1,76 millones.
• Dado que ya se han documentado más de 1 millón de muertes hasta octubre de 2020, si la minoría de personas de alto riesgo puede protegerse de manera preferencial con una eficacia modesta, las muertes restantes serían menores que las ya acumuladas.
• La proporción de años de vida globales perdidos (ajustados por calidad o ajustados por discapacidad) debido a COVID-19 puede ser incluso menor que la proporción aportada en términos de recuentos de muertes, como se discutió anteriormente.
• En la primera mitad de 2020, los grupos de alto riesgo no estaban fuertemente protegidos de manera preferencial en muchos lugares.
• De hecho, en algunos países, algunos grupos de alto riesgo probablemente se infectaron en tasas más altas que los grupos de bajo riesgo.
• El bloqueo horizontal protegió a varios grupos de bajo riesgo (por ejemplo, profesionales ricos y saludables que trabajaban desde casa) más que a los grupos de alto riesgo que no podían refugiarse de manera eficaz.
• Esto se aplica tanto a las personas en alto riesgo debido a las desigualdades socioeconómicas (por ejemplo, personas sin hogar, trabajadores esenciales con bajos salarios y minorías en los EE. UU., habitantes urbanos pobres y trabajadores manuales en América Latina), como al grupo de edad y al debilitamiento (por ejemplo, con infecciones masivas en hogares de ancianos en EE. UU. y Europa).
• Grandes estudios de seroprevalencia con suficientes participantes en diferentes estratos de edad para permitir comparaciones significativas sugieren que, en comparación con las personas más jóvenes, las personas no institucionalizadas > 65 años tenían la misma probabilidad de infectarse en España, [59] un poco menos de probabilidades de infectarse en los EE. UU. [46] y sustancialmente menos probabilidades de infectarse en Inglaterra. [60]
• Además, como se discutió anteriormente, las minorías y las personas pobres a menudo estaban infectadas de manera desproporcionada.

FACTORES ADICIONALES QUE PUEDEN DAR FORMA A LA HUELLA DE LA PANDEMIA

• El Cuadro 1 resume varios otros factores que pueden afectar el número total de víctimas de la pandemia. Aquellos factores que tienen la mayor probabilidad de ocurrir pueden tener un impacto positivo, reduciendo aún más el impacto de la pandemia.
• Son muy deseables la aparición de vacunas eficaces y seguras y tratamientos adicionales eficaces, y evitar opciones de gestión ineficaces y perjudiciales. En octubre de 2020, es precario especular sobre su impacto exacto, que puede variar desde muy modesto hasta un cambio de paradigma.
• Por el contrario, las medidas altamente disruptivas (por ejemplo, el bloqueo) pueden agotar los recursos y dificultar la respuesta a la pandemia, además de cualquier otro efecto adverso importante que puedan tener sobre otros problemas de salud y la sociedad en general. [61]
• La coexistencia de COVID-19 y la gripe estacional sigue siendo una de las principales incógnitas hasta octubre de 2020. De manera preliminar, existe alguna evidencia de que la gripe parece estar suprimida mientras la pandemia de COVID-19 está activa. [62]
• De ser cierto, esto también puede reflejar la efectividad de la higiene, las máscaras y las medidas de distanciamiento social no farmacéuticas contra la gripe (influenza).
• Además, una perspectiva es que existe un grupo de individuos frágiles y susceptibles que tienen un alto riesgo de sucumbir a los virus respiratorios.
• Así, una temporada menos severa puede ir seguida de una más severa y viceversa.
• Además, la gripe y el SARS-CoV-2 competirían por el mismo grupo de individuos susceptibles.
• En ausencia de COVID-19, se esperaría que la influenza matara a 2,5 millones de personas o más en 5 años, incluidos aproximadamente 150.000 niños menores de 5 años.
• Sería muy interesante observar si su número de muertos en 2020-2024 es en realidad menor, dada la llegada de la COVID-19.
• Un escenario optimista sería que la gripe retroceda durante las oleadas de COVID-19, y que el número total de muertes durante 2021-2024 debido a patógenos respiratorios no difiera mucho de los períodos de 4 años anteriores a la COVID-19.
• Por el contrario, el escenario pesimista es que la gripe y la COVID-19 golpeen fuertemente y simultáneamente con un impacto adverso multiplicativo.
• Otra característica desconocida es la frecuencia exacta, el momento y la gravedad clínica de las reinfecciones por SARS-CoV-2.
• Los datos hasta la fecha no sugieren que esto sea un contribuyente significativo a la mortalidad, pero el impacto de las reinfecciones necesita un seguimiento a largo plazo.
• La morbilidad y la mortalidad a largo plazo entre los pacientes infectados por COVID-19 tampoco se conocen bien y se necesitan estudios sistemáticos.
• Finalmente, tanto COVID-19 como las medidas de respuesta (especialmente si son demasiado agresivas) pueden alterar la vida, la economía, la civilización y la sociedad en general.
• Ya está bien documentado un impacto catastrófico en la salud mental. [63]
• El colapso social catastrófico y los eventos caóticos como disturbios, guerras y revoluciones tienen dinámicas impredecibles; pero, si ocurren, pueden ser devastadores.
• Muchas de las medidas tomadas para detener la pandemia pueden ser seriamente desestabilizadoras, agregando a cientos de millones de personas al borde de la inanición, aumentando el desempleo y provocando el recrudecimiento de otras enfermedades infecciosas como la tuberculosis y las enfermedades infantiles debido a los esquemas de vacunación interrumpidos. [64]
• Aprender a vivir con COVID-19 y utilizar medidas efectivas, precisas y menos disruptivas es esencial para evitar tales desastres y ayudar a minimizar el impacto adverso de la pandemia.